1. 상해보험 사고

(1)상해보험은 피보험자 신체에 우발적인 사고로 상해가 발생하거나 상해사고로 사망하였을 때 보험금을 지급하는 보험이다. 상해보험은 상해의 원인이 재해사고이어야한다. 이에 비해 생명보험은 피보험자의 생사(生死)를 보험사고로 하므로 죽었는지 여부만 판단되면 보험금 지급 사유가 되므로 보험사고 여부가 다툼이 생길 여지가 별로 없다.

그러나 상해보험은 외부로부터 돌발적인 사고로 인한 사고만이 상해사고로 보고 있다. 그래서 외부로부터의 사고인지 아니면 내부에서 일어난 질병인지 등을 판단해야한다. 흔히 상해보험에서 상해는 외부로부터의 우연하면서, 돌발적인 사고로 인한 신체의 급격한 손상을 가리킨다. 이 우연성(accidental), 외래성(external), 급격성(violent)은 피보험자의 신체 손상 사고가 보험 사고에 의한 것인지 여부를 판단하는 주요한 기준이다. 그러나 실제 사고로 들어가 보면 상해사고인지 아니면 단순 질병인지 여부가 불분명한 경우가 많다.

(2) 사례를 몇 가지 들어보자.

교통사고로 사망하였다든지 10층 공사장에서 추락한 사고는 상해사고로 비교적 분명하다.

그러나 “ 피보험자가 넘어진 충격으로 발생한 뇌출혈이 계속 악화돼 사망하였다”( 보분판정 1987.9.30 상해사고 인정함), “피보험자가 계단을 내려 가다가 쓰러진 후에 사망했다”(보분판정 1990.2.26 보험사고 불인정), “계체량을 통과하기 위하여 목욕탕에서 체중 감량을 시도한후 계체량을 재던 중에 졸도 사망한 경우”( 보분판정 1988.7.26. 상해사고 불인정)

이런 사고는 상해사고인지 여부를 판단하기는 쉽지가 않음을 알 수 있다.

2. 생명보험의 재해특약 추가

생명보험은 사람의 생존과 사망을 보험사고로 하는 인(人)보험이고 정액보험이다. 그러나 오늘날 보험회사는 생명보험을 판매하면서 순수하게 생명보험만 팔기보다는 생명 보험에다 재해(상해)로 인하여 피보험자가 사망이나 후유 장해가 발생하였을 경우에 보험금을 추가로 더 지급하는 재해(상해)보험을 특약으로 추가하는 경우가 많다. 이를 재해특약보험이라고 한다.

이런 재해특약보험은 생명보험 즉 질병이나 자연사보다도 보험금이 2배 내지는 5배 이상이나 더 많은 보험금을 지급하는 경우가 많다. 이러한 재해특약보험의 등장으로 생명보험과 상해보험의 구별이 갈수록 모호해져가고 있다.

3. 보험사고의 급격성, 우연성, 외래성

가 보험사고의 요건

피보험자의 상해 또는 사망이 상해보험의 보험사고로 인정되려면, 급격성과 우연성, 외래성 등 3 가지 요건이 있어야 한다. 이중 한 가지라도 갖추지 못하면 상해보험 보험사고로 볼 수 없다.

상해사고에 외과 수술에 의하여 사고가 난 경우도 포함되는 지 여부도 논쟁 대상이다. 대법원 판결 중에는 외과적 수술 등 의료처치로 인한 신체손상은 상해보험에서 상해사고로 보지 않고 있는 판례가 눈에 띈다.

“ 피보험자가 겨드랑이 밑의 악취방지를 위한 수술 중에 급성심부전증으로 사망한 경우는 갑자기 신체의 외부에서 생긴 사고로 뜻하지 않게 신체상의 손상을 입었다는 상해보험사고의 범주에 속한다고 할 수 없다.” (대법원 1980. 11. 25. 선고, 80다1109 판결)

그러나 이런 수술 행위도 급격성, 우연성, 외래성 등 3가지 요건 만 갖춘다면 보험사고로 볼 수 있다고 할 것이다. 겨드랑이 악취는 피보험자의 질병이라고 볼 수 있으나 그걸 수술하다 발생한 사망결과야 피보험자가 전혀 예측할 수 없는 급격하고 우연한 사고라 할 수 있다. 따라서 질병에 의한 수술이라 하여 상해사고가 아니라고 한 법원 판결은 수긍할 수 없다.

나. 급격성

보험 사고는 순간적으로 발생해야한다. 순간적이란 사고 원인으로부터 결과인 상해에 이르기까지 과정에 시간적인 간격없이 돌발적으로 발생하는 것을 말한다. 즉 피보험자가 예측할 수 없어야 하는 것이다.

사고의 급격성은 점진적으로 진행되거나 일정한 기간을 경과하면서 강도를 더해 가는 사고와 구분하기 위하여 사용되는 개념이다. 이는 순수한 자연적 원인 예를 들면 쇠약 (衰弱) 또는 질병 등의 원인을 상해에서 배제하기 위한 개념이다. 따라서 동상이나 일사병 같이 완만하고 연속적으로 생기는 것은 급격성이 없다.

“ 피보험자가 오랜만에 만난 고향친구들과 장시간 4차례에 걸쳐 계속적으로 상당량의 술을 마신 후 급성 알콜중독 증상을 일으켜 사망, 급격하고 우연한 외래의 사고라 할 수 없다.” 보분 판정(83. 6.1.) 그러나 이에 대한 반론도 만만치 않다. 일반적으로 음주행위는 외래적인 사고로 보는 것이 대법원 판례이다.

다. 우연성

우연성이란 피보험자의 고의가 개입되지 않았다는 것을 말한다.

즉 피보험자가 전혀 예상할 수 없었던 사고로 상해가 발생해야 한다. 교통사고가 전형적인 예이다. 여기에는 제3자의 행위로 인한 것과 피보험자 자신의 고의 아닌 행위로 인한 것이 포함된다. 그러므로 자해, 자살과 같이 스스로 일으킨 사고로 상해가 발생해도 상해보험에서의 상해가 아니다. 즉 피보험자의 고의로 인한 사고나 피보험자가 예상하였던 사고로 인하여 생긴 상해는 제외된다.

우연성은 그것이 원인에 있든지 결과에 있든지 보험사고가 된다.

무거운 물건을 들어 올리다가 허리를 삔 경우와 같이 피보험자가 의도한 행위가 뜻밖의 상해 결과가 발생하였어도 우연성이 인정된다.

“ 피보험자가 술에 취해 욕설을 하다가 제 3자로부터 얼굴을 얻어맞아 오른쪽 눈이 실명된 사고는 제3자의 폭행에 의하여 발생한 것으로서 보험사고의 우연성이 있다 ” 고 하여 상해사고로 판정된 경우가 있다. (보분판정 1982.10.20)

라. 외래성

외래성이란 외부로부터 생긴 사고여야 한다는 것을 뜻한다. 상해보험에서 상해에서 질병을 배제하려고 고안된 개념이다. 따라서 보험사고가 피보험자 신체의 외부로부터 발생해야한다. 그러므로 질병과 같이 내부적인 원인으로 생긴 사고는 외래성이 없으므로 상해보험에서의 상해로 볼 수 없다.

그러나 외래성은 상해의 원인만이 외래적인 것을 뜻하므로 그로 인한 보험사고의 결과는 신체의 내부, 외부 어디에 발생하더라도 상관이 없다. 따라서 반드시 신체 외부의 상처를 동반하여야 하는 것은 아니다. 예컨대 무거운 물건을 들다가 허리를 삐끗하거나 무릎 인대가 늘어나는 상해가 발생한 경우와 같이 외상 흔적이 없어도 상해사고가 되는 것이다.

4. 질병은 제외된다.

가. 질병은 상해사고 아니다.

상해보험에서 상해 사고는 급격성, 우연성, 외래성을 갖춘 사고여야하고 이런 사고로 피보험자 신체에 상해를 당해야한다. 따라서 질병은 보험사고 대상이 될 수 없다. 그래서 질병이나 체질적 요인 또는 정신적 충격을 원인으로 하는 경우는 상해에 해당하지 않는다.

질병은 원칙적으로 상해 보험 보장 대상이 아니다. 그러나 상해 사고로 인하여 질병이 발생된 경우는 상해사고와 질병 사이에 인과관계가 인정되므로 상해보험 대상이 된다. 예컨대 계단에서 넘어져 무릎이 찢어지는 상처가 났는데 병균이 침입하여 파상풍에 걸린 경우가 그 예이다.

나. 질병과 상해의 구별

상해보험은 질병이 아닌 우연한 사고를 담보하는 보험이다. 그러나 그 구분이 쉽지가 않다. 보험실무상 피보험자의 사망시 그 원인이 상해인가, 사망이 상해와 상당인과관계가 있느냐 하는 문제가 자주 다투어진다.

“농작업중 사망하였다 하더라도 그것이 평소 지병인 고혈압이 악화되어 뇌졸중으로 사망한 것이라면 이는 재해사고인 외부의 급격하고도 우발적인 사고에 해당한다고 볼 수 없다.”(대법원 1992. 2. 25. 선고, 91다30088 판결)

5. 입증책임

가. 상해사고는 인과관계가 있어야한다.

생명보험은 사망이 보험 기간 중에 발생하였는지 여부만이 문제되지 중간에 인과관계를 따질 여지가 거의 없다. 따라서 사망사고는 보험 수익자 등이 피보험자가 사망한 사실만 입증하면 되고 사망원인 까지 입증할 필요는 없다. 보통은 사망 진단서 정도로 간단하게 입증된다. 그러나 상해보험에 있어서는 상해가 급격하고 우연한 외래의 사고로 생긴 경우에만 보상되므로 보험사고와 상해 결과 사이에 인과관계가 있어야 한다. 또 상해보험에서의 사망은 상해사고의 결과로 사망이 발생한 사실을 입증하여야한다.

나. 입증책임

상해가 상해사고로 인한 것, 즉 인과관계가 있음을 누가 입증해야 할까. 보험사고 여부가 불분명한 경우가 많은 상해사고에 있어서는 입증 책임이 누구에게 있느냐는 중요한 문제이다.

대법원 판례는 피보험자 측 즉 보험금을 청구하는 쪽에 있다고 한다. 그러나 현실적으로 상해를 입증하는 것은 쉽지 않다.

다. 금융감독원의 분쟁조정

금융감독원의 분쟁조정은 입증책임을 보험회사에 지우기도 하고 때로는 피보험자에게 지우는 등 일관성이 없다.

“「피보험자가 탄 항공기 또는 선박이 조난 또는 행방불명된 날로부터 90일이 지나도록 피보험자가 발견되지 않은 때에는 사망으로 추정하여 사망보험금을 지급」하는 상해보험에 1981. 1. 31. 가입하였음, 1981. 8. 23. 피보험자는 중등교사 하계연수교육에 참석하기 위해 단양에서 직행버스를 타고 청주로 떠난 후 원인미상의 이유로 행방불명이 됨. 1986. 11. 14. 실종선고로 법률에 의해 사망이 인정되었더라도 그 사망원인이 밝혀지지 않은 이상 보상책임이 없다.” (보분판정 87.3.25.)

“피보험자가 성수대교 남단부근 한강수중에서 익사한 사실은 급격하고 우연한 외래의 사고로 보는 것이 상당하고, 피보험자가 자살로 익사했다는 사실을 보험자가 입증하지 못하는 한 보상책임이 있다.”(보분판정 91.2.11.)

6. 상해사고에 대한 판정사례

가. 보험 사고를 인정한 경우

대법원은 ‘외래의 사고’의 의미를 피보험자의 질병이나 체질적 요인에 의한 상해사고가 아니라 그 상해의 원인이 외부적 요인에 의해 초래된 경우라고 풀이하면서 만취상태에서 잠자던 중 구토물이 기도를 막아 기도폐쇄로 인한 급성 호흡부전증으로 사망한 사건에도 외래성을 인정한다.-대법원 1998. 10. 13. 선고, 98다28114 판결(요지)

과다한 음주로 만취된 상태에서 잠을 자던 중 구토물이 기도로 흘러들어 호흡기능에 급격한 장애가 일어나 발생한 것으로 추정되며 이는 음주만취라는 외부적 요인에 의하여 만취상태로 잠을 자다가 생긴 사고이므로 이는 곧 위 보험약관에 규정된 ‘외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때’에 해당한다.

나. 인정하지 않은 경우

“놀이기구를 타고난 후 현기증 등의 증세로 응급조치를 받고 병원에 입원중 뇌졸중으로 사망한 경우 등 뇌졸중은 동맥경화나 고혈압증 등에 의해 발생하는 질병으로서 외래의 사고에 의해 초래되는 증상으로 볼 수 없다”. (보분판정91-52)

“수영을 하다가 수영장에서 나와 의자에 앉아 있던 중 갑자기 쓰러져 사망한 경우 급격성과 우연성은 있을 것이나 이 보험계약의 또 하나의 보상요건인 외래의 사고에 의해 초래되었다고 보기는 어렵다.” (보분판정 88. 7. 26.)

“일반적으로 건강한 사람이 길을 걷다가 넘어져 평지에 머리등 신체를 부딪친 후 그 충격으로 사망하는 것은 극히 드문 일이라 할 것이고, 피보험자는 본건 사망이전에 심방세동(부정맥), 심장비대 등의 질병이 있었고, 동 질병에 대하여 치료를 받은 사실이 있는 점을 감안할 때, 본 건 피보험자의 사망은 외적 요인보다는 내적 요인에 의해 초래된 것으로 보는 것이 상당하다.” (보분판정90.4.30.)

다.  입증책임에 관하여 보험금을 청구하는 자에게 있다고 한 대법원 판례

2001. 11. 9. 2001다55499, 55505 채무부존재확인·보험금

【판결요지】

[1] 인보험계약에 의하여 담보되는 보험사고의 요건 중 '우연한 사고'라 함은 사고가 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생하는 것으로서, 고의에 의한 것이 아니고 예견치 않았는데 우연히 발생하고 통상적인 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 가져오는 사고를 의미하는 것이며, 이러한 사고의 우연성에 관해서는 보험금 청구자에게 그 입증책임이 있다.

[2] 피보험자가 술에 취한 상태에서 출입이 금지된 지하철역 승강장의 선로로 내려가 지하철역을 통과하는 전동열차에 부딪혀 사망한 경우, 피보험자에게 판단능력을 상실 내지 미약하게 할 정도로 과음을 한 중과실이 있더라도 보험약관상의 보험사고인 우발적인 사고에 해당한다고 한 사례.

[3] 보험회사의 보험모집인은 보험전문가로서 타인의 사망을 보험사고로 하는 보험계약에는 피보험자의 서면에 의한 동의를 얻어야 하는 사실을 보험계약자에게 설명하고 그 서면동의를 받아 보험계약을 체결하도록 조치를 취할 주의의무가 있음에도 불구하고, 보험계약 체결시 위 사실을 모르고 보험계약자에게 설명하여 주지 않아 보험계약자로 하여금 피보험자 동의란에 피보험자의 서명을 대신하게 하여, 보험계약이 피보험자의 서면동의를 얻지 못하였다는 이유로 무효가 되어 보험계약자가 보험금을 받지 못하게 되는 손해를 입게 되었다면, 보험회사는 보험사업자로서 보험업법 제158조 제1항에 의하여 보험모집인이 보험모집을 하면서 보험계약자에게 가한 손해를 배상할 책임이 있다.

2009.1. 1일 강형구변호사 최종수정

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