보험매일의 보험 이야기①
2013. 8. 26.
외과적 수술 또는 의료 처치 (면책 사유)
보험사고가 났을 때 체결한 보험이 있다면 보험회사에 보험금을 청구하게 된다. 이때 보험금을 받으리라 생각하고 있다가 보험회사로부터 “지급되지 않는 사고군요” 하여 거절당하면 참으로 황당하다. 사고가 보험회사 면책 사유에 해당되는 경우다. 보통 계약자들은 면책 사유가 무엇인지 알지 못한다. 또 생명보험회사와 손해보험회사 표준 약관이 다르다 보니 한 쪽은 보험금 지급사유에 해당하고, 반면에 다른 쪽은 보험금 지급사유가 아닌 경우도 많다. 이러다 보니 계약자를 헷갈리게 한다.
문제는 약관에 면책 사유가 너무 많다는 점이다.
면책이 많으면 많을수록 좋은 보험이 아니다. 계약자는 장래 불측의 사고에 대비하여 보험을 계약한다. 사고가 나면 일응 보험금을 지급받을 수 있다고 생각한다. 경제활동을 하는 가장이 사고로 사망하거나 불구가 되면 보험금은 그 집안 남은 식구의 생존으로 연결되는 경우가 많다. 이런 경우 면책 사유라면서 지급을 거절당한다면 앞날이 깜깜해지기 마련이다. 보통 사람 상식으로 지급될 것이라고 생각되는 경우 더 그렇다.
그러나 상식과 동떨어진 면책 약관은 많다.
본 변호사가 경험한 바로는 병원의 외과 수술에서 발생한 예측하지 못한 사고 같은 경우가 그렇다. 예컨대 당뇨로 썩어가는 다리를 병원에서 잘라냈다면 이는 정당한 수술이므로 수술로 한쪽 다리를 잃었다하여도 재해 보험금을 받지 못하는 것은 당연하다.
보험을 모르는 사람도 이런 것은 상식으로 안다.
그러나 의사가 잘못하여 멀쩡한 다른 쪽 다리를 자르는 경우라면 이야기가 달라진다. 실제 우리나라 대학병원에서 최근에 있었던 사례이기도 하다. 환자가 멀쩡한 다리가 잘리리라 예측할리 없다. 수술에서 깨어나 보니 멀쩡한 다리가 잘려버린 날벼락을 맞은 셈이다. 위암 수술로 위를 잘라야할 것이 콩팥을 잘라낸 경우, 자궁 수술을 하다 눈이 먼 경우, 척추 수술을 하다 사망한 경우 등 의료 사고는 다양하고도 많다. 이런 사고야말로 보험 이론상 급격하고도 우연한 그리고 외래적인 사고로 재해 내지는 상해 사고이다. 생명보험회사 쪽 표준약관은 이런 의료 행위 중 일어난 사고는 재해 요건에 해당하면 장해나 사망 보험금을 지급한다.
그런데 문제는 손해보험회사 쪽 약관이다.
면책 사유로 약관에 “외과적 수술 또는 의료 처치”라고 명시하고 있다. 보험회사는 이런 사고로 보험금이 청구되면 약관을 근거로 보험금 지급을 거절한다. 법원 판결은 오래전에 겨드랑이 혹 수술 중 사망한 사고에 대하여 위 약관을 근거로 면책 판결을 하였고 그 이후로는 대부분 이 판결을 쫒아가고 있다. 다만 일부 판결은 이런 경우 재해 사고를 인정한 판결도 있기는 하다.
본 변호사는 그 동안 위 약관 규정은 당뇨로 썩은 다리를 잘라낸 것처럼 정당하게 수술하다 불구가 된 경우를 의미하는 것이지 멀쩡한 다른 쪽 다리가 잘린 경우처럼 환자가 예측하지 못한 불측의 사고를 말하는 것이 아니다 라고 주장해왔다. 그러나 앞서 선고한 판결이 있어서 인지 법원 판결이 좀처럼 바뀌지 않고 있다.
그나마 다행인 것은 최근 손해보험회사 표준 약관이 개정되면서 위 약관 규정이 삭제됐다. 지극히 타당한 개정이다. 개정 이후에 체결된 보험 계약은 의료 중 일어난 예측 못한 사고의 면책 논란이 그만큼 줄어들었다. 한편 기존의 면책 약관인 “임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기.” 는 여전히 남겨놓고 있다.
출산 중 예측하지 못한 사고는 손해보험 회사 쪽 보험 계약은 여전히 면책 사유 중 하나이다. 그러나 이런 경우도 출산 중 정당한 의료 처치로 사망하거나 장해를 입었다면 보험금 면책이 당연하다. 하지만 전혀 예측하지 못한 사고로 사망하거나 장해를 입었다면 재해 이론상 당연히 보험금을 지급하여야 타당하다. 표준약관 개정에서 이런 규정을 왜 그대로 두었는지 의아하기만하다. 생명보험회사 쪽 보험 약관은 면책이 아닌 것과 비교해도 형평성에 어긋난다. 향후 개정해야할 부분이다.
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