암(癌)보험 가입이 증가하다 보니 분쟁도 그만큼 늘어나고 있습니다.



가장 많은 분쟁은 보험 가입자가 계약 체결 당시 고지(告知)의무를 위반했다고 보험사가 보험금 지급을 거부하는 것입니다.



물론 암에 걸린 사실을 숨기고 보험에 가입한 경우에는 보험사가 보험금을 지급하지 않아도 됩니다. 하지만 평소 지병(持病)과는 전혀 상관없는 암에 걸렸을 때는 보험금을 지급받을 수 있습니다. 예컨대 위궤양을 치료받은 사실을 고지하지 않았는데 폐암이 걸렸다면 위궤양과 폐암 사이에 인과 관계가 없으므로 보험회사는 암 보험금을 지급해야 합니다.



보험회사는 또 해지 시점까지의 암 진단금 같은 보험금을 지급하고는 보험 계약을 해지해 버리는 경우가 적지 않습니다. 그후 계속되는 입원금이나 암 사망 보험금을 지급지 않는 것이죠. 계약이 해지됐으니 추가로 발생된 보험금 지급 의무는 없다는 것이 보험사측 논리입니다.



그러나 계약이 해지됐어도 암과 관련된 보험 채무는 여전히 남아 있으므로 보험회사는 암 관련 보험금을 계속 지급해야 합니다.



암 수술금도 분쟁이 자주 발생하는 부분입니다. 예컨대 악성 뇌종양으로 뇌종양 제거 수술을 했다가 출혈이 계속되자 다음날과 그 다음날 이틀 연속 혈종(피가 모여 혹같이 된 것) 제거술을 했다고 합시다.



이때 보험회사는 암제거 수술이 1회이므로 1회 수술비만 지급하려고 하나, 사실은 암과 관련된 수술이 3회이므로 3회 받는 것이 맞습니다. 일반인은 잘 모르다보니 이런 경우 1회 수술비만 받는 사례가 많습니다.



또 암 보험에 따라서는 31일 이상 계속 입원할 때는 매일 일정한 입원비를 보험금으로 추가 지급하는 경우가 많습니다.



또 만일 입원 중 중도에 퇴원했다가 그 후에 다시 입원을 하는 경우는 어찌될까요. 보험회사는 중간에 하루라도 퇴원했다면 계속 입원으로 보지 않는 게 보통이지만, 이 때도 퇴원 기간 중 계속 의사 관리 아래 치료를 받는 등 치료의 연속선 상에 있다고 한다면 계속 입원으로 보아 입원 기간을 합산해야 합니다.



암으로 진단해 수술했는데 암이 아닌 경우는 어찌될까요. 이에 대하여 금융감독원은 지난 97년에 암보험금을 지급해야 한다고 결정했다가 최근에는 지급할 사유가 아니라는 결정을 하기도 했습니다. 이런 사건에 대하여 법원 판결은 아직 없습니다. 다만 약관상 암 진단 급여금 지급요건에 해당되면 설사 나중에 암이 아니라고 밝혀져도 지급하는 것이 맞다고 봅니다.



(강형구·변호사 02-536-8633 kg576@hanmail.net)
조선일보 2003.6.18




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