정말 고달프게 보험금을 받았던 사례(청력 이상)



1. 보험금 받기

보험 계약 후 보험사고가 나면 계약자는 보험금 신청 서류를 갖춰 보험회사에 보험금을 청구하게 된다. 보험사고가 분명하면 대부분의 보험회사는 보험금을 지급한다. 그런데 경우에 따라서는 여러 가지 이유를 대 보험금을 지급 하지 않아 계약자를 골탕 먹이는 경우가 있다. 그 대표적인 사례를 하나 들어보기로 하겠다. 여기 나오는 사람이나 보험회사는 모두 가명으로 해 이야기하기로 한다.




2. 오진숙씨의 보험 사고

오진숙(여 30세)씨는 모 화재보험회사에 건강 보험 계약을 2005. 4. 28 가입하였다. 그리고 2005. 6. 22에 사고를 당하여 한쪽 귀 청력을 잃었다. 사고는 6. 22. 저녁에 집 목욕탕에서 목욕탕 욕조 턱을 밟고 올라가 청소를 하다 그만 미끄러지면서 바닥에 머리를 부딛히는 사고를 당했다.

사고로 거의 20분간 의식을 잃었고 119 구급대에 실려 집 부근 명지 병원에 후송됐다. 병원에서는 뇌진탕으로 진단을 내려 며칠 입원을 하게 됐다. 그런데 며칠 뒤 오씨는 귀가 이상하다는 것을 느꼈다. 처음에는 잘 안 들리는 정도였으나, 결국 청력을 완전히 잃은 것이다.

이 보험 계약에 의하면 청력 상실시 보험금은 90,000,000원이었다.




3. 보험사에 청구

오씨가 보험회사에 서류를 갖춰 보험금을 청구하였다.

바로 보험금이 나오리라 생각했는데 보험회사가 자꾸 지급을 미루었다. 조사 중이라는 것이다. 그러더니 보험회사 측에서는 추락하여 뇌진탕 진단을 받았는데 청력 상실이라는 것이 이상하다. 그리고 처음 병원에 온 날에는 뇌진탕 증세만 기록돼 있고 4일 뒤에서나 귀 쪽 이상이 의료 차트에 나타나는 것도 이상하다. 따라서 사고와 청력 상실과의 인과관계가 의심스럽다는 것이다. 또 보험 가입전인 2004. 11. 3. 귀인두관염, 2004. 11. 26. 급성인두염, 2005. 3. 7. 이명 현상 등을 진단 받았는데 이를 보험 청약시에 알리지 않았으니 고지 의무 위반이라는 것이다.


그러나 위 질병은 모두 콧물 감기 같은 경미한 질환이고 치료도 하나는 1일, 다른 하나는 처방전도 없이 치료 종결된 것이다. 명지 병원 의사는 사고와 청력상실과의 인과관계를 인정하였다. 그러니 보험금을 달라고 오씨가 사정해 보았다.



그러나 보험사 담당자는 명지 병원 의사는 인과관계를 인정하고 있으나 이것만으로는 인정하기 어려우니 다른 대학 병원에서 똑 같은 감정을 받아오면 보험금을 지급하겠다면서 다른 2개의 대학병원에서 신체검사를 받아오라고 하였다.



오씨는 보험사에서 시키는 대로 삼성, 한양 대학병원 등 을 수 십 번 드나들면서 온갖 검사란 검사는 다 받았다. 그 결과 사고와 청력 상실과 인과관계를 인정된다는 신체감정을 받아냈다.



그러자 보험사는 위 병원들 신체감정 결과는 무시해 버렸다.
이번에는 보험사가 오씨의 진료 기록들을 모 대학 병원 의사에 자문하였는데 자문 결과 사고 기여도가 50%가 나왔으니 보험금의 50%에 합의하자고 제의해왔다. 오씨가 이를 거절하고 금감원에 민원을 제기하자 피고가 법원에 민사조정을 신청해왔다. 사고 기여도가 50%이므로 50%만 지급의무가 있다는 조정신청을 한 것이다.




4. 기가 찬 일

이때까지 오씨는 거의 1년 가까이 병원들을 다니면서 보험사가 해 달라는 것들을 다 갖춰 해주었는데도 50%만 지급한다니 허탈하기 짝이 없었다. 오씨는 정신적, 육체적으로 지친 상태였다. 아마 보험회사에서 오씨를 지치게 하여 50%만 받고 물러나게 하려는 전략 같았다. 보험사는 조정 신청전에 원고에게 50% 에서 500만원을 더 줄 수 있고 그 이상으론 줄 수 없다고 제시하기도 하였으나 오씨는 그 동안의 소모된 시간과 비용 그리고 정신적 고통이 너무 아까와 거절하고 끝까지 싸우기로 했다.





5. 고지 의무 주장

오씨는 본 변호사 사무실을 방문하였다.
이야기를 듣고 보니 보험회사 횡포가 이만 저만 심한 게 아니었다. 오씨가 도움을 요청했지만 만일 요청하지 않았어도 내 쪽에서 도와주겠다는 이야기가 절로 나올 사건이었다. 결국 소송을 제기했고 보험회사와 공방이 전개됐다.



보험회사는 먼저 고지의무 위반을 주장하고 나왔다.
보험 가입전인 2004. 11. 3. 귀인두관염, 2004. 11. 26. 급성인두염, 2005. 3. 7. 이명 현상 등을 진단 받았는데 이를 보험 청약시에 알리지 않았으니 고지 의무 위반이라는 것이다.




그런데 위 귀인두관염, 급성인두염이란 병명이 대단한 질병이라 생각했는데 의사들에게 자문해 보니 코 감기 또는 콧물감기에 불과했다. 하루 정도 코 감기로 치료받은 것을 청력상실과 관계가 있다는 식으로 보험사가 몰고 안 것이다. 또 이명(耳鳴) 이라는 것이 해당 병원에 확인해보니 귀에 귀지(귓밥)이 돌아다녀 ‘바스락’ 거리는 소리가 났던 것으로 귀지를 제거하니 소리가 들리지 않았다는 것이다. 더구나 그 이명도 실명된 귀가 아니고 반대쪽 귀에서 난 것이었다.






6. 의료 차트 주장


또 보험사는 처음 병원에 온 날에는 뇌진탕 증세만 있었고 4일 뒤에서나 귀 쪽 이상이 의료 차트에 나타나는 것이 이상하다. 외상성 장애라면 6. 22일 사고당일에 증세가 나타났어야 한다. 따라서 자기들은 목욕탕에서 넘어진 사고와 청력 상실과의 인과관계가 의심스럽다는 주장을 하고 나왔다.


그러나 처음 의식을 잃고 119 구급대에 실려 병원에 옮겨져 뇌진탕 치료쪽을 해왔기 때문에 귀가 이상이 있는지 몰랐던 것은 당연한 것이다. 며칠 뒤 치료받던 중 귀울림, 멍멍한 증세를 의사에게 호소하였으나, 의사는 일시적인 증상일 수 있으니 지켜보자고 하였다. 그런 사실이 의료 차트에 기록돼 있었다.



보험사는 또 보험 약관에 의하면 청구자의 한쪽귀가 완전히 청력을 상실한 경우이어야 보험금이 지급율 30%로 계산하며 약간이나마(큰 소리로 대고 말하는 경우) 청력이 있는 경우는 지급율 20%로 계산한다. 난청은 말 그대로 청력에 이상이 있다는 것이지 청력상실이 아니다. 라고 주장하면서 오씨가 난청이지 청력상실이 아니라는 주장을 늘어 놓았다.



그러나 원고의 청력은 명지대 의사가 “한 귀 청력을 완전히 잃었을 때 30%”라고 진단하고 있고, 삼성 서울병원 의사도 두 차례에 걸쳐 ‘청력검사상 청력의 완전 소실’로 진단하고 있다. 또 한양대병원에서의 청력 측정결과에 의하면 우측 귀에서 청력이 측정되지 않았다고 하고 있는데도 끝까지 보험사는 억지를 부리는 주장을 늘어 놓았다.



또 보험사는 설사 보험금을 지급해야한다 해도 모 대학병원 의료심사소견서에 인과관계가 50%로 기재된 것을 가지고 보험금 중 50%를 감액해야한다고 주장하였다. 그러나 위 소견서는 보험사가 오씨의 진료 차트 등 자료 중에 보험사에 유리한 일부만 가지고 의뢰하여 받은 것이다. 보험사가 자신들 자문의사의 자문서를 가지고 계약자에게 들이밀어 계약자 기를 꺾어 놓는 경우가 많다. 그러나 의사가 환자를 직접 진찰한 사실도 없이 오직 보험사에 유리한 자료만을 제출하여 자문 받는 경우가 대부분이므로 객관성에 문제가 있다. 거기다 보험사 자문의사는 보험사로부터 자문료를 받으므로 보험사에 조금이라도 유리하게 자문해 주지, 생면부지의 환자에게 유리하게 해줄리 없다. 따라서 혹 이런 보험사가자기들 자문의사의 소견서를 내밀더라도 확인도 해보지 않고 이를 신뢰하면 안 된다.



오씨는 한해 전에 공무원으로 임명됐고 그 때 신체검사를 받았는데 귀 상태가 정상이었다. 더구나 오씨는 삼성, 한양 명지병원 등 3군데 대학병원을 돌며 감정을 받아 객관적으로 인정을 받았는데도 보험사는 자신들 자문의의 병원 의료심사소견서만 가지고 억지를 부리고 있었다.




7. 고생 끝에

결국 법원도 보험사 주장을 이유없다고 모두 배척하고 오씨에게 승소 판결을 내렸다. 보험사 주장이 워낙 말도 안 되는 주장을 해서 그런지 지연이자도 오씨가 주장한대로 연 2할 이자를 인정해 주었다. 보험사는 보험금을 안주려고 억지로 버텨 보았지만 보험금에 지연이자 소송비용까지 다 물어주는 등 상당한 손해를 보았다. 그러나 계약자 입장에서는 그 동안 보험사와 분쟁으로 3군데의 대학 병원을 다니며 감정을 받고 소송까지 가 지칠 대로 지친 상태였다. 보험사에 대한 신뢰는 엉망진창이 돼 버렸다. 보험사는 계약자를 끝까지 괴롭게 한데다 소송까지 패해 그 동안의 이자와 소송비용까지 지급하고 신뢰도 무너져 버린 것이다. 여하튼 오씨는 고생 끝에 보험금을 이자까지 받아냈지만 자칫 보험회사의 위세에 눌려 중간에 포기할 뻔했다.




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