요로 결석, 체외충결파쇄석술의 수술 보험금(신장 결석도 같음)

1. 체외충격파 쇄석술이란

 보험 약관은 수술에 대한 정의가 규정돼 있으나 요즘 어떤 경우에는 수술인지 여부가 불분명한 경우가 적지 않다. 요로 결석증으로 나이프로 살을 가르고 수술하는 경우야 수술이란 점에서 이론이 없지만 의료과학이 발달하면서 초음파로 결석을 분쉐하여 소변으로 배출하는 방법은 입원 없이 당일 시술을 마치고 바로 귀가해 버려 과연 이것이 수술인지 분명치 않는 경우가 많다. 본 변호사 경험으로는 간암 환자의 색전술도 수술에 대하여 보험회사와 다투는 대표적인 경우이다.

 체외충격파 쇄석술은 체외에서 높은 에너지의 충격파를 발생시켜서 이를 신장이나 요로의 결석에 집중적으로 쏘아 결석을 잘게 부수어 결석이 소변과 함께 자연적으로 배출되도록 하는 시술이다. 체외 충격파 쇄석술은 보험회사가 비교적 수술 보험금을 잘 주는 수술보험금이다. 그러나 결석이 단단하여 잘 깨지지 않고 여러 날에 걸쳐 여러 번 시술하는 경우가 많은데 이런 경우에 보험회사가 한 두 번 정도는 수술 보험금을 주고 그 다음부터는 수술 보험금을 주지 않아 분쟁이 생기곤 한다.

사례를 하나 살펴보자.

A라는 사람이 있다. 요로 결석으로 모두 3차례의 체외충격파쇄석술을 하였다. 이 사사람이 가입한 수술 보험금은 1회당 3,000,000원이다. 보험회사는 2007. 7. 5.에 행하여진 체외충격파쇄석술은 3,000,000원을 수술보험금으로 지급하였다. 그리고 그 후에 한 2008. 8. 12., 2009. 1. 11.,에 행하여진 체외충격파쇄석술은 약관에서 정한 “수술”에 해당하지 아니한다는 이유로 수술보험금의 지급을 거절하였다.

이렇게 체외충격파쇄석술에 대하여 처음 몇 차례는 보험금을 잘 지급한다. 그러나 일정한 횟수를 넘으면 잘 지급치 않는 경우가 많다.

2. 보험계약 약관의 수술의 정의

보험 약관에 의하면 보험금 지급대상으로서 “수술”에 관하여 ‘수술이라 함은 암이나 기타 질병 등의 치료를 목적으로 입원하여 수술[기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 적제(擿除) 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인(吸引), 천자(穿刺)등의 조치 및 신경(神經) BLOCK은 제외]받은 경우를 말한다’고 정의하고 있다.

도 어떤 약관은 ‘수술이란 치료를 직접 목적으로 하고 기구를 사용해서생체(生體)에 절단(切斷), 적제(擿除) 등의 조작을 가하는 것을 말한다. 흡인(吸引), 천자(穿刺)등의 조치 및 신경(神經) BLOCK은 제외]받은 경우를 말한다’고 정의하고 있다.

두 약관의 차이는 하나는 입원이 동반돼야 수술을 인정하는 것이고 또 하나는 입원과 관계없이 수술을 인정하는 것이다. 약관을 우선 잘 살펴서 입원이 동반되는지 여부도 살펴야할 것이다.

3. 보험회사가 수술이 아니라는 주장

보험회사는 체외충격파쇄석술은 피부를 절개한 후 신장이나 요관을 노출시켜 결석을 제거하는 수술적 요법과는 달리, 생체의 절단, 적제 등의 조작행위가 이루어지지 않는 비술적인 치료방법으로 보험 약관이 규정하는 ‘수술’에 해당하지 아니하므로 보험금 지급 대상이 아니라고 주장하는 경우가 많다. 

4.  체외충격파쇄석술이 과연 수술이 아닐까.

가. 약관은 “수술”에 관하여 ‘기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 적제(擿除) 등의 조작을 가하는 것’이라고 정의하고 있다. 체외충격파쇄석술도 체외에서 발생시킨 충격파의 에너지를 반사장치를 이용하여 체내의 결석부위에 쏘이는 것이므로 ‘기구를 사용하여 생체에 조작을 가하는 것’이라고 볼 수도 있다.

나. 체외충격파쇄석술은 신체부위를 절단(切斷)하거나 적제(擿除)하는 것은 아니라고 할 것이나, 약관은 생체에 조작을 가하는 행위의 유형에 관하여 ‘절단(切斷), 절제(擿除) 등’이라는 표현을 사용하여 이를 예시적으로 규정하고 있을 뿐 절단(切斷)과 적제(擿除)로 한정하고 있지 아니하므로, 체외충격파쇄석술이 신체부위를 절단(切斷)하거나 절제(擿除)하는 것이 아니라고 하여 이를 근거로 ‘생체에 조작을 가하는 행위’가 아니라고 해석할 수는 없다.

다. 따라서 체외충격파쇄석술은도 수술이라고 보아야한다.

5. 동일 결석에 대하여 수차례의 체외충격파쇄석술이 1회인지

 체외충격파쇄석술이 보험 약관의 해석상 수술에 해당하여 대부분의 경우 보험금을 잘 지급한다. 문제는 같은 부위의 결석을 한 번에 부숴지지 않으니 여러 차례 체외충격파쇄석술을 하는 경우 전체적으로는 1회의 수술로 보느냐 아니면 수술 횟수만큼 수술이므로 그 만큼 보험금을 받을 수 있느냐 하는 것이다.

실제로 분쟁은 이 부분에서 많이 발생한다. 보험회사는 보통은 동일 결석에 동일부위에 대한 체외충격파쇄석술은 계속하여 같은 결석에 대하여 충격을 가하여 1회로 분쇄되지 않아 여러 차례 분쇄시키는 만큼 전체로 1회라고 주장한다. 그러나 이때도 보험회사가 약관으로 1회 라고 규정하지 않은 한 횟수에 따라 보험금을 지급하는 것이 타당하다고 본다. 이러한 점은 결석 수술뿐만 아니라 다른 수술 예컨대 간암에 대한 색전술 같은 경우도 같이 보아야 한다.

강형구변호사(2009. 3. 3일 최종 수정)

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