암 보험 분쟁 사례

1. 암 보험

워낙 암에 대한 두려움이 크다 보니까 요즘 암 보험 한 두 개 들지 않은 사람 없다. 암 보험에 대한 판결을 몇 가지 살펴보자.

2. 의사 진단날이 암보험 확정일

가. 암 보험 책임 개시일

암 보험 책임 개시일은 계약일을 포함해 90일이 지난 날 다음 날부터이다. 그런데 책임 개시일을 못미쳐 암 가능성 진단을 받고 최종 검사결과는 개시일 이후에 진단을 받은 경우는 어떻게 될까. 세상일이란 묘한 것이어서 이런 경우도 자주 일어나고 있다. 사례를 하나 들어보자.

김 모씨는 2000. 9. 25일 암보험에 가입했다.

그 해 12월 21일 모 병원에서 혈액검사결과 '백혈병 가능성' 진단을 받고 이어서 12월 29일 골수 검사를 해보니 만성골수성 백혈병 진단을 받았다.

L생명보험회사는 약관상 암의 진단확정은 조직검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 해 결정되고 암보험 책임개시일은 계약일을 포함해 90일이 지난 날 다음 날로 규정돼 있어 김씨의 경우 책임개시일 이전에 혈액검사결과 암으로 진단된 만큼 보험금지급을 할 수 없다고 주장했다. 이에 대해 김씨는 암진단은 골수검사 결과를 기준으로 확정된다고 보아야 한다면서 골수검사일이 약관상 책임개시일 이후이므로 보험금이 지급돼야 한다고 주장했다.

나. 금감원 결정

금융감독원 분쟁조정위원회는 혈액검사도 암진단 방법으로 볼 수 있지만 이는 암발병 가능성에 대한 내용만 기재돼 있을 뿐 암으로 확정진단을 한 것으로 볼 수 없다. 특히 담당의사도 혈액검사는 암진단의 보조검사이고 확실한 진단을 위해서는 골수검사를 필요로 한다고 진술하고 있어 혈액검사만으로는 암진단이 확정된 것으로 볼 수 없다고 판단했다.

이에 따라 보험계약일인 지난해 9월 25일로부터 90일이 지난 시점인 같은 해 12월 29일 골수검사를 통해 암진단이 확정된 것으로 봐야한다고 밝히면서 보험금을 지급할 것을 결정했다.

3. 보험금 지급대상은 최초 발병된 암

가. 진단 암인가 최초 발병 암인가.

요즘 암보험이 많이 생기고 보험사마다 경쟁을 하다 보니까 다양한 암 상품이 많이 나오고 있다. 일반 암은 3.000만원을 지급하는 데도 한국인이 많은 위암, 간암, 폐암 등은 7.000만원을 지급하는 경우가 그것이다. 따라서 암도 어떤 암이냐에 따라 보험금이 달라질 수가 있는 것이다. 그리고 암이라는 것은 전이되는 것이므로 처음 발병된 암과 전이된 암이 있을 경우 어떤 암을 기준으로 할 것이냐 여부도 문제가 된다.

금융감독원은 암이 전이된 암일 경우 암보험의 보험금 지급대상은 최초로 진단받은 암이 아니라 최초로 발생한 암(원발성 암)이라고 판정하였다. 따라서 암이라도 처음 발생한 것인지 아니면 전이된 것인지 따져 보아야한다.

나. 감독원 결정

금융감독원 금융분쟁조정위원회는 2000. 12. 24일 오모(여)씨가 K생명을 상대로 신청한 분쟁조정건에 대해 오씨의 난소암은 위암에서 전이된 만큼 K생명은 오씨에게 위암특약 보험금 3천만원을 추가 지급해야 한다는 판정을 내렸다.

오씨가 K생명의 암치료보험에 가입한 것은 지난 3월23일. 월 6만2천600원의 보험료를 내면 최초 진단을 기준으로 1회에 한해 위암일 경우 특약 3천만원을 포함해 총 7천만원이 지급되고 난소암일 경우에는 4천만원이 지급되는 상품이다. 오씨는 지난 7월 병원에서 원인미상의 난소암(크루켄버그종양)이 있다는 판정을 받아 보험사로부터 4천만원의 난소암 치료비를 받았다.

오씨는 그러나 8월 중순 다른 병원에서 위암 진단을 받자 크루켄버그종양은 위암이 난소로 전이돼 발생하는 경우가 대부분이라는 점을 들어 위암특약 보험금 3천만원을 추가로 청구했다. 보험사측은 이에 대해 난소암이 최초로 진단된 병명이므로 위암 특약 보험금을 지급하지 않는 것은 정당하다고 주장했다.

금감원 분쟁조정위는 '종합검사 결과 원발성 암이 위암으로 밝혀진 경우에 비로소 암진단이 확정된 것으로 볼 수 있는 바 이 건의 경우 최초로 진단 확정된 암은 위암이므로 위암 특약 보험금을 지급해야 한다'고 결론을 내렸다.

2009. 1. 1일 강형구변호사 최종 수정

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