1. 암 보험과 진단일

암 보험 계약은 다른 보험 계약과 달리 일정한 기간 경과 후에 암을 진단받아야 비로소 암보험금이 지급된다. 이에 비하여 상해보험 같은 다른 보험계약은 첫 회 보험료를 지급하면 그 때부터 보험사고시 보험금을 지급한다. 이런 면에서 암보험은 특이하다. 그래서 이 암 진단 시점을 둘러싸고 적지 않은 해프닝이 생긴다. 불과 며칠 사이로 암 보험금을 받지 못하는 경우가 생길 수 있다. 또 어떤 암보험은 계약일로부터 1년이 지나면 100%,  1년 미만이면 50%만 지급하는 경우도 있다. 또 본 변호사 경험에 의하면 의사로부터 암 의증 진단을 받고도 피보험자가 수술을 고의로 지연시켜 90일 이후에 암 확진을 받았다면서 암 보험금을 지급을 거절하여 분쟁이 생긴 경우도 있다. 

사례 하나를 들어보기로 한다.

계약자가 2006. 4. 1일 보험회사와 암 보험계약을 체결하였다.

계약자(물론 피보험자이기도 함)는 4. 22일 병원에서 건강 검진을 받던 중 우연히 갑상선 초음파검사에서 갑상선 결절이 발견되었다. 그리고 병원에 검사 예약을 하고 병원에서 지정하는 날짜인 10. 4.일 초음파 유도하의 미세침흡인 세포검사를 통해 갑상선암 의증 진단을 받았다.

계약자는 대학병원에서 7. 27 갑상선암 수술 날짜를 예약하고 그 날에 병원에 입원하여 그 다음날 갑상선 전절제술을 시술받았다. 계약자는 8. 2일 병원에서 수술후 종물에 대한 조직검사를 통해 갑상선암으로 최종 진단을 받았다.

2. 보험회사 입장

보험회사는 보험금 지급을 거절하였다. 또 계약도 무효라면서 그 동안 납입한 보험료를 돌려 주었다. 보험회사 논리는 다음과 같다.

암보험 약관에 의하면, 보험 대상자(피보험자)가 계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 되는 날 이전에 암으로 진단 확정되면 암보험 계약은 무효이다. 또 암의 진단 확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의 자격을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직검사나 미세침흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다.

계약자가 보험계약 체결일로부터 36일째 되는 날인 2005. 10. 4.경 병원에서 미세침흡인 검사를 통해 갑상선암으로 확정 진단을 받은 것이 분명하므로 보험 계약은 무효가 되었다. 따라서 보험 계약이 무효이므로 보험금 지급은 될 수 없고 그 동안 납부한 보험료만 돌려주겠다.

3. 이런 경우 어떻게 될까.

암 보험이 90일이 지난 날부터 보험금을 지급하므로 흔히 일어날 수 있는 내용이다.

갑상선 암이 진단의 특수성 때문에 갑상선 암이 이런 경우가 특히 자주 발생한다. 다른 암도 이런 경우가 생기면 같다. 본 변호사는 다음과 같은 논리로 이런 사건을 풀어보았다.

암보험계약 약관상 암 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의 자격을 가진 자에 의하여 내려져야 한다고 규정되어 있다. 이는 보험자의 면책에 관한 요건으로서 엄격하게 해석하여야 한다. 미세침세포흡인검사를 통해 갑상선암 소견을 밝힌 의사가 해부병리 혹은 임상병리의 전문의인지 여부를 먼저 분명히 하여야한다. 약관상 확정 진단은 조직검사, 미세침흡인 검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 “기초”로 하게 되어 있다. 그렇다고 이런 검사에 의한 소견을 확정 진단이라고 단정지을 수는 없다. 갑상선암의 경우 미세침흡인세포검사가 과연 정확한 것이지도 따져보아야한다. 일반적으로 암에 대한 확정 진단은 수술 후 수거한 종물 등에 대하여 조직 검사를 한 뒤에 내려지는 것이 보통이다. 미세침흡인세포검사의 경우 그 민감도(sensitivity)가 85~87%가 나오는 등 비교적 정확한 검사방법이기는 하지만 간혹 진단이 틀려질 경우도 배제할 수 없다. 미세침세포 흡인 검사만으로는 실제로 암이 아닌데도 암이라고 진단이 나올 확률이나 반대로 실제로는 암인데 암이 아니라고 진단이 나올 확률이 약 미세하지만 얼마든지 있을 수 있다. 

따라서 본 변호사 사견으로는 갑상선전 절제수술 후 종물에 대하여 해부병리 전문의에 의하여 갑상선암으로 최종진단이 내려진 8. 2일에야 확정 진단이 있었다고 보아야한다. 이런 논리라면 보험계약의 체결일로부터 90일이 경과한 이후에 비로소 갑상선암 확진이 됐다고 보아야한다. 그렇다면 암보험 계약이 무효가 아니고 암보험금도 전액 지급돼야한다. 더불어 1년이 지났는지 여부도 바로 이런 방법에 의하여 계산돼야한다.

강형구변호사(2009. 3. 23일 최종 수정)

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