경계성 암, 보험금 일부만 받게 되나.

1. 경계성 암

경계성 암이란 암으로 진행되기 직전의 종양이라 한다. 경계성 암에 대하여 조직 검사상 악성 신생물로 보기 때문에 암으로 봐야한다는 주장도 있다. 이 경계성 암이란 진단이 나면 보험회사는 암으로 보지 않고 일반암 보험금의 20% 내외를 지급하고 있는 것 같다. 매일경제신문 2002년 5월 22일자 신문 기사에 의하면 보험감독원에서는 2002년 7월부터 경계성 암이라면 일반보험금 20-40%정도를 지급토록 했다고 한다. 그러나 이 기사는 7월 이후 가입 보험부터 그렇게 한다는 것인지 종전보험계약까지 그렇게 한다는 것인지는 분명치 않다. 보험증권에 경계성 암이면 보험금의 5%정도를 지급하기로 못 밖고 있는 회사도 등장하고 있다.

2. 소비자 불만

소비자 입장에서는 조직 검사상 악성 신생물로 진단되면 보험금을 지급해야하는 것 아니냐고 불만을 터뜨리는 사람이 많다. 아직 이에 대한 법원 판례는 없으나 서울지방법원의 다음과 같은 판례는 이에 대하여 참고를 할 수 있을 것 같다.

3. 보험약관에 규정된 질병의 선행 질병도 보험금 지급

상해보험 약관에서 보험금을 지급하기로 약정한 질병은 아니지만, 치료하지 않으면 보험금을 지급하도록 약정된 질병이 되는 선행 질병에 걸린 경우 보험회사는 병의 치료를 위해 보험금을 지급해야 한다는 판결이 나왔다.

서울지법 민사항소10부는 2001년 5월 24일 '좌측 대퇴골 무혈성 괴사증'(좌측 허벅지 뼈가 썩는 병)에 걸린 천모씨(63)가 (주)대한생명보험을 상대로 "좌측 대퇴골 무혈성 괴사증은 보험약관에서 정하고 있는 '고관절증'의 일종인데도 보험금을 지급해 주지 않는 것은 부당하다"며 낸 보험금 청구소송(2000나46008)에서 원고 패소 판결을 내린 1심 판결을 뒤집고 "대한생명은 천씨에게 보험금 7백69만원을 지급하라"고 선고했다.

이번 판결은 '보험계약상의 약관이 장해등급분류표로 신체장해를 구체화한 경우 신체장해를 한정적으로 해석해야 한다'는 대법원 판결(98다28763)보다는 보험금 지급 질병의 범위를 넓게 해석한 것으로 상급심의 판단이 주목된다.

재판부는 판결문에서 "대한생명의 보험약관에는 고관절의 모든 질병을 통칭하는 '고관절증'에 대해선 보험금을 지급하도록 규정돼 있지만 천씨가 걸린 '좌측 대퇴골 무혈성 괴사증'은 보험금을 지급할 수 있는 질병으로 규정하고 있지 않은 사실이 인정된다"며 "그러나 무혈성 괴사증은 치료하지 않을 경우 고관절관절염을 발생시키는 고관절증의 선행병변이고, 실제로 천씨는 병원에서 좌측 고관절 전치환술을 받은 만큼 천씨의 질병은 보험금 지급 질병에 해당한다"고 밝혔다.

천씨는 지난해 7월 '좌측 대퇴골두 무혈성 괴사'라는 질병에 걸려 수술치료를 받았지만, 대한생명이 '보험금을 지급하기로 약정한 질병이 아니다'며 보험금을 지급해주지 않자 소송을 냈었다.

2009. 1. 1일 강형구변호사 최종 수정

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