대장암 진단을 받았는데 보험회사가 상피내암이라 할 때

1. 상피내암이라니요?

대장암은 환자가 병원에서 암진단(대부분 코드부호 C18내지 C20: 여기서 C코드는 암을 표시)을 받고도 보험회사가 암보험금이 아닌 상피내암 보험금을 지급하고 있는 대표적인 보험금이다. 거꾸로 췌장암 중 일부는 조직검사에서 경계성종양(borderline malignancy) 판정을 받아도 거꾸로 암진단금을 받는 것과는 완전히 반대이다. 물론 대장암이 다 그렇다는 것은 아니다.

대장암 판정을 받으면 대부분의 보험회사는 암보험금을 지급한다. 대장암 중 주로 문제가 되는 것은 암세포가 점막(mucosa) 그중에서도 고유층(lamina propria)에 침투된 상태이다. ‘점막 고유층’은 다소 어려운 용어이지만 치료 의사에게 물어보면 쉽게 설명해줄 것이다. 이 글을 읽는 분 중에 보험회사가 상피내암을 지급하려는 경우, 조직검사지(또는 병리보고서)를 한번 펴보면 이해가 될 것이다.

2. 왜 보험사는 상피내암을 지급하는 것인가.

물론 상피내암 보험금이 암보험금보다 엄청나게 작기 때문이다.

암보험금에 비하여 10 -20 %에 불과하니 보험회사는 보험금이 그 만큼 절약되는 것입니다. 그러면 무슨 근거로 암 판정을 받았는데도 상피내암을 지급하는 것일까? 근거가 없을 리 없다. 근거 없이 암진단금을 지급치 않으면 그 보험회사는 문을 닫아야할 것이다. 보험사는 자문의를 두고 있다. 이 자문의가 환자를 치료한 의사가 암진단(C18)을 하였어도 상피내암이라고 판단을 내리기 때문입니다.

이들이 기초로 하는 자료는 미국의 AJCC(미국 암학회)나 UJCC(국제 암학회) 분류 기준을 근거로 하는 것이다. 이 AJCC의 TNM 국제분류기준을 기초로 하므로 근거가 분명하다. 그러나 분명 논쟁의 여지는 있다. 치료한 의사가 암진단(C18)을 하였는데 어찌 상피내암(D 01 코드)이라는 것일까? 의사들 사이에도 논쟁이 있고, 일치하지 않는 것이다.

실무에서 보면 치료 의사가 암이라 진단하면 보험회사 직원이 AJCC나 UJCC 분류 기준을 가지고 의사에게 가 상피내암으로 진단서를 수정하는 경우도 있고 또 어떤 경우는 상피내암이라는 소견을 받아내기도 한다.

암 보험 약관을 보면 암의 정의를 ‘해부병리 또는 임상병리의 자격증을 가진 자에 의하며 이 진단은 조직검사, 미세침 흡입검사, 혈액 검사에 대한 현미경 소견을 기초로 한다. 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때는 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 인정된다.’ 라고 규정하고 있다. 의사들 사이에 얼마든지 의견이 나뉠 수 있다.

3. 보험회사의 상피내암이라는 구체적인 사례.

(1) 보통은 보험회사가 상피내암이라면서 자문의의 의견을 첨부하여 계약자에게 설명한다. 아래는 모 생명보험회사가 대장암 진단을 받은 어떤 환자(피보험자)에 대하여 보험사 자문의로부터 받은 의료 자문서이다. 다른 대부분 보험회사도 아래와 같은 내용이 적혀 있을 것이다.

① 상기 피보험자는 2006년 10월 대장내시경 검사를 시행하였으며, 항문부근에서 8cm 상방의 직장에서 용종절제술 시행하여, 조식검사 결과 고유층(판)까지 침범한 분화가 좋은 선암 소견을 받았다(adenocarcinoma, invasion into lamina propria).

② 다른 위장관 암과는 달리 대장암의 경우는 AJCC의 TNM의 국제분류기준에 ‘상피내’ 또는 ‘고유층’ 까지 침윤한 상태를 ‘Tis’라고 하여 이를 상피내암으로 인정하고 있다. 이는 개개의 전문의가 임의로 결정하는 사항이 아니라, 국제적으로 인정되고 있는 분류기준이다.

③보험의 약관에서 정의하는 악성 암을 판단해야 할 경우는 그 기준이 현재까지 공식적으로 인정되고 있는 국제적 표준을 따라서 암의 병기를 판단함이 타당하다. 위 피보험자의 경우 그 침윤정도를 병리검사 결과 lamina propria라고 적고 있으며, 이는 주치의도 인정한 바이다. 그러므로 피보험자의 대장암 병기는 TNM분류상 ‘Tis’이고 피보험자는 대장암이 아니라 상피내암이다.

(2)대한병리학회 등

여기다 위와 비슷한 내용의 자문서가 보험회사에 따라서는 몇 가지 더 추가된다. 대한병리학회, 국립암센터, 서울대병원 등으로부터 받은 의료 자문서이다. 여기에도 비슷한 내용으로 기재돼 있다. 즉 점막 ‘고유층’에 침범한 경우는 상피내암이라는 것이다.

“다른 위장관 암과는 달리 대장암의 경우는 AJCC, TNM의 국제분류기준에 ‘상피내’ 또는 ‘고유층’ 까지 침윤한 상태를 ‘Tis’라고 하여 이를 상피내암으로 인정하고 있다. 이는 개개의 전문의가 임의로 결정하는 사항이 아니라, 국제적으로 인정되고 있는 분류기준이다. 보험의 약관에서 정의하는 악성 암을 판단해야 할 경우는 그 기준이 현재까지 공식적으로 인정되고 있는 국제적 표준을 따라서 암의 병기를 판단함이 타당하다. 피보험자의 대장암 병기는 TNM분류상 ‘Tis’이고 피보험자는 대장암이 아니라 상피내암이다.”

이런 대한 병리학회 등에서도 보험회사의 자문에 상피내암이라는 답을 하고 있다. 금융감독원도 병리학회들 자문이 이러하니 결국 상피내암으로 보고 있다. 최근에는 부산지방법원 2007가합 18686 사건 판결문이 하나 더 추가됐다. 피고가 k,d,s생명보험인 이 사건에서 법원은 보험회사 손을 들어준 것이다. 판결의 요지는 ‘암세포가 대장 점막에 침투하였고 점막에 침투한 경우는 병리분류법에 따라 상피내암으로, 임상진단에 앞서 병리학적 진단에 따라 원고의 질병은 상피내암으로 보아야한다’입니다.

4. 계약자 입장에 서서

이쯤 되면 계약자는 혼동이 온다.

수술한 의사는 진단서에 대장암이라고 기재하고 코드 번호도 암코드인 C 18(또는 C19, C20 코드를, 반면에 상피내암은 D코드이다)을 부여하였다. 의사의 암 선고에 놀라고 겁도 났지만, 보험회사로부터 암 보험금이라도 받게돼 그 나마 다행이라 생각 했는데 보험회사는 암이 아니고 상피내암으로 암 보험금의 10%만 지급하겠다 한다.

의료적인 지식이 없는 계약자로서는 눈 앞이 깜깜하고 답답하고 고민이 되지 않을 수 없다. 보험회사가 암 전문가들인 자문의사로부터 자문까지 받아 자문서를 보여주며 상피내암이라 하니 이제 어쩔 것인가? 주변에 아는 의사에게 이런 자료를 보여주면 ‘ AJCC 자료를 보면 다른 이론이 적용하기 힘들다. 위 AJCC 자료는 미국 의사들의 교과서이고 국제적으로 통용되는 자료이다. 100% 보험회사 의견이 맞다’고 한다. 이쯤되면 항복! 선언을 하지 않을 수 없다. 몸도 불편하고 보험회사 자문의사가 암이 아니라하니 이 상태에서 보험회사와 싸우는 것은 벅차다. 도대체 어떻게 해야할까.
 

5. 상피내암이 아니라 대장암이 맞는 이유.

그러나 그냥 항복을 하고 포기해야할까.

왜 치료 의사는 대장의 점막(mucosa) 까지 침투한 환자에 대하여 상피내암인 D코드가 아닌 C 코드를 부여하고 있을까. 이 부분은 대단히 중요한 부분이다.

그러나 본 변호사가 이와 유사한 사건 소송을 하며 연구한 결과 이런 경우 상피내암이라고 무조건 승복할 일은 아니라는 결론에 도달했다. 대장암은 다른 암보다 복잡한 것은 사실이다. 그러나 대장의 점막까지 침투한 것이 상피내암이 아니고 대장암이 맞다는 논리를 간단하게 설명하면 다음과 같다.

위장관은 점막, 점막밑층, 근육층, 장막으로 구성되어 있다. 점막은 상피, 고유판, 점막근판으로 나눌 수 있다. 대장암은 점막근판을 침범하지 않으면 Tis로 분류하고 있다. 바로 이점 때문에 혼동을 일으키는 것이다. TNM 분류가 가지는 한계점이나 TNM분류에서 위암과 대장암이 차이를 보이는 이유는 위암은 점막암의 경우에도 림프절 전이가 보고되고 있으나 대장암에서는 점막암인 경우에는 림프절 전이가 없기 때문이다. 중간 과정 모두 거두 절미하고 핵심만 이야기했기 때문에 이해는 쉽게 가나 의학적인 논리는 문제가 있을 것이다. 그 부분은 여기서 자세히 이야기하기에는 적절하지 못하므로 생략한다.

그리고 대장암에서 상피내암은 침윤이나 침범이 없는 경우이다. 고유층에 암종의 침윤이 확인되면 이런 경우 점막내암이다. 또 국제 분류기준이 상피내암이라고 분류된다하여도 보험 계약 당시 어떤 분류 기준에 따른다는 보험 약관 내용이 중요하다. 그밖에 또 다른 결정적인 이유가 여럿 있다. 여기서 모두 다 설명하기는 곤란하다.

결과적으로 본 변호사는 승소하여 대장암 보험금을 받는데 성공했다.

물론 위 부산지방법원 사건과 이 사건과는 그 내용이 꼭 같지는 않다. 50억 지구 사람 얼굴이 다 다르듯이 어느 사건이든지 꼭 같은 사건은 이 세상에 없다. 조금씩 다 다른 것이다. 암세포가 침투한 부위나 크기 깊이 상태 암이 발견된 시기나 계약일 약관 등이 이 사건과 다르다. 거기다 담당한 변호사의 보험 사건 소송 경험, 대장암에 대한 이론적 접근과 주장이 다르므로 당연히 결과가 달라질 수 있다. 금융감독원의 조정 결정도 같은 논리이므로 먼저 이 부분에 대한 오해가 없었으면 좋겠다.

6. 암 보험금을 받을 기회는 또 없다.

중요한 사실 하나는 암 보험금을 받을 수 있는데도 상피내암을 받고 만다면 그 사람은 앞으로 암 보험금을 받을 수 없다는 사실이다. 암세포가 점막 안에만 침범한 경우 수술로 완치된다. 5년 생존율이 100%이고 재발될 가능성도 0%이다. 이런 이유로 국제 분류기준이 상피내암이라는 이유이다.

보험금 시효는 2년으로 짧다.

따라서 보통의 경우 암보험 계약 기간이 언젠가는 끝날 것이고 재발 확률이 없으므로 이번에 상피내암 보험금을 받고 흐지부지한다면 앞으로 암보험금을 받을 기회는 오지 않는다.

더구나 남들이 암 보험금을 받는데도 상피내암 보험금만 받으면 나중에 보험회사의 논리에 휘말려 보험금을 받지 못한다. 국내의 일부 중소 보험회사들인 신한생명, 금호생명, ING 생명 같은 경우는 지금도 분명히 상피내암이 아니라 암보험금을 지급하고 있다. 그래서 계약자가 두 개 이상의 보험회사에 보험을 가입하였을 경우 어떤 보험회사에서는 암 보험금 전액을 받고 어떤 보험회사에서는 상피내암 보험금만 받는 웃지 못 할 경우도 생긴다. 암 보험금을 받는 다는 사실을 알면서도 상피내암 보험금만 받았기에 나중에 변명거리도 마땅치 않다.

향후 이런 사실을 알거나 혹 다른 암에 또 걸려 보험금을 청구할 때, 보험회사가 ‘왜 다른 사람은 그 때 다 암 보험금을 타갔는데 당신만 못타갔소’, 거기다 ‘보험금 시효는 2년이오. 진단 시부터 2년 이내에 타지 못해 시효로 소멸됐소. 당신은 늦었소.’ 하고 거절할 수 있다. 그때 과연 보험회사 논리를 뛰어넘을 자신이 있는가?

재발 가능성이 0%여서 상피내암으로 국제적으로 분류되는 것과 약관에 상피내암이 아닌 암보험금을 주겠다고 한 것과는 분명 다르므로 약관에 지급한다고 하였으면 국제 분류가 상피내암으로 돼 있어도 암 보험금을 받을 수 있다. 따라서 암 보험금을 받을 수 있을 때 그 권리를 주장하고 권리를 찾아야하는 것이지 권리 위에 잠자는 자는 보호받지 못한다는 사실입니다.

다시 한번 강조하지만 상피내암을 받았을 경우 향후 암 보험금을 탈 기회는 없다.

7. 암 판정을 받으면 그 다음부터 보험료 면제된다.

암으로 판정받으면 암보험 계약에서 그 이후부터 암 보험료가 면죄된다. 여러분들 암보험 증권을 한번 열어보면 그렇게 기재돼 있을 것이다.

대장암이면서도 보험회사로부터 상피내암으로 인정받고 만다면 보험료 면제 기회도 없어진다. 이런 경우 암보험 계약이 여럿이라면 암보험료 면제로 적지 않은 혜택을 볼 것이다. 여하튼 암을 암으로 인정받는 것은 당연한 것이고 그에 따른 암보험금을 받아야하고 보험료 면제도 당연히 받아야한다. 보험회사와 그렇게 계약해 놓았기 때문이다.

8. 결론

암세포가 대장의 점막에 침범한 경우 점막암이고, 이 점막암은 침범, 침윤성을 동반하고 있는 암이다. 보험회사에서는 자문의사의 자문서를 근거로 상피내암이라면서 암 보험금 지급을 거절하지만 자문서의 모순점을 찾고 적절하고 타당한 논리를 내세우면 얼마든지 이길 수 있다. 암세포가 점막에 침투된 경우 남들은 다 암 보험금을 받는데도 나만 상피내암 보험금을 받고 보험회사만 뒤에서 욕하고 앉아있을 일이 아니다.

거듭 강조하지만 ‘점막(mucosa)’에 침투한 경우 암 보험금을 받을 수 있다. 다만 한 가지 주의할 것은 ‘점막(mucosa)’에 침투한 경우 전부 대장암은 아니고 상피내암도 있으므로 먼저 조직검사지 또는 병리보고서(병원에 따라서는 병리검사결과지나 조직검사 결과지라고도 한다)를 잘 살펴보고 암세포가 어느 범위까지 침투했는지 살펴보는 것이 무엇보다도 중요하다. 이런 사전 검토 없이 무조건 암 보험금을 달라고 우기거나 보험회사가 자문의사의 자문을 내보이며 대장암이 아니라고 한다고 무조건 포기하는 것 둘 다 어리석은 일이다.

(2009. 1. 1 최종 수정)

(강형구·변호사 ☎(02)536-8633 팩스 02-592-7789)
kg503@naver.com

[강형구 변호사는 귀하의 보험 상담을 친절하고 성의껏 해드립니다. 귀하가 전국 어디에 있든지 설사 제주에 살더라도 상담해 드립니다. 보험 상담은 사무실 방문이나, 전화 또는 E- 메일, FAX 주시면 사무장이 아닌 보험 전문 변호사인 강형구변호사가 직접 성의껏 상담 해드립니다. 사무실로 전화 할 때는 강 형구변호사에게 직접 상담을 요청하세요.]

* 본 내용 저작권은 강형구변호사에게 있습니다. 전부 또는 일부 변형하여 개재하는 카페, 블로그, 사이트, 잡지, 신문 등 담당자 여러분은 출처를 분명 밝혀주시기 바랍니다. 이런 경우 언제든지 환영합니다. 그렇지 않은 경우 민· 형사상 손해배상 및 처벌됩니다.