2008. 1. 1일부터 새로 암으로 추가된 질병

1. 통계청은 2008. 1. 1일을 기해서 종전에 경계성종양으로 취급하던 진성 적혈구 증가증(D45) 등 5개 질병에 대하여 새로이 악성 암(악성신생물)으로 인정하였습니다. 또 종전에 신생물이 아니던 림프종모양 구진증(L41.2)의 경우는 악성 암으로 인정하였습니다. 이렇게 새롭게 악성 암으로 인정받은 질병으로 진단을 받으면 암 보험금을 지급받게 됩니다. 그러나 이렇게 간단하게 답하기에는 몇 가지 쟁점들이 없을 수 없습니다.

그런 것들이 무엇이 있는지 살펴보겠습니다.

2008. 1. 1일 이후 보험계약을 체결한 계약자에게만 혜택이 있는지 아니면 예전에 가입한 경우도 혜택이 있는지?

또 2008. 1. 1일 이전에 이미 종전 질병인 경계성 종양으로 진단을 받아 이미 경계성종양 보험금을 받은 경우도 추가로 암 보험금 혜택을 받을 수 있는지? 거꾸로 암에서 경계성 종양으로 내려간 질병의 경우는 어떻게 되는지?

2. 사실 이들에 대한 판례도 없고 누가 연구한 논문도 없습니다. 따라서 지금부터 이야기하는 것은 본 변호사 사견입니다. 물론 틀릴 수도 있습니다. 그런데도 감히 이렇게 이야기를 하는 것은 누군가는 이 부분에 대하여 길잡이가 돼야할 것이기 때문입니다.

3. 다만 워낙 희귀한 암이기 때문에 실제로 문제되는 경우는 거의 없으리라 생각됩니다. 그렇다고 이런 문제에 대하여 기록하지 않을 수 없습니다. 누군가는 보고 도움을 받으리라 생각돼 이것에 대하여 검토한 결과를 말씀드리겠습니다.

4. 새로이 암으로 인정받은 질병

D45, D46, D47.1, D47.3, L41.2

이중  경계성 신생물 → 악성 신생물 : D45, D46, D47.1, D47.3

  신생물이 아닌 것  → 악성 신생물 : L41.2

         D45   : 진성 적혈구 증가증

         D46   : 골수 형성이상 증후군

         D47.1 : 만성 골수증식성 질환

         D47.3 : 본태성(출혈성) 혈소판 증가증         

         L41.2 : 림프종모양 구진증

5. 거꾸로 암에서 탈락한 질병

질병 코드가 과거 악성으로 분류됐던 질병이 경계성으로 코드 변경된 것이 있습니다.

 M8442/3 경계형 악성의 장액성 낭선종(Serous cystadenoma, borderline( c 56) →  M8442/1 경계형 악성의 장액성 낭선종(Serous cystadenoma, borderline(D89.1)

6. 2008. 1. 1일 이후 보험 계약자에게만 혜택이 있는지?

 그것은 아닙니다.

 보험 계약의 약관 해석상 예전에 가입하였던 보험 계약도 이 2008. 1. 1일 이후에 진단을 받았으면 똑 같이 혜택을 받게 됩니다. 예컨대 1999년도에  보험 계약을 체결한 사람이 2008. 5.20일에 종전 계약 약관에서 경계성 종양이던 진성 적혈구 증가증(D45) 질병 진단을 받았다고 합시다. 이 사람도 암 보험금을 받게 되는 것입니다. 다시 말하면 보험 계약이 언제 체결하였든지 간에 2008. 1. 1일 이후에는 위 6개질병 진단을 받으면 암으로 진단 받았으면 암이 되는 것이고 당연히 암 보험금을 받아야하는 것입니다.

7. 2008. 1. 1일 이전에 이미 경계성종양으로 진단을 받은 경우?

 이런 경우 이미 경계성종양 진단보험금을 받았을 겁니다. 경계성종양보험금은 대체로 암 진단금의 10-20%만 지급받습니다. 그 차액을 지급받을 수 있을까요?

예컨대 악성암 보험금이 2000만원이고 경계성종양 보험금은 200만원인 보험 계약에서 2007. 4. 1일에 진성 적혈구 증가증(D45) 으로 경계성종양 진단을 받아 보험금 200만원 받은 사람이 있습니다. 이 경우 그 차액 1800만원을 추가로 받을 수 있을까요.

2008. 1. 1일 이후에 진단을 받은 것이 아니므로 분쟁의 소지가 큽니다. 좀 어려운 부분이나 이런 경우도 전항과 같이 약관을 해석하는 논리로 암 진단금을 받는 것이 타당하다고 생각합니다.

8. 자 위의 경우에 또 하나 어려운 문제가 있습니다.

좀 오래전에 진단을 받은 경우입니다. 예컨대 1998. 3.20일에 진성 적혈구 증가증(D45) 으로 경계성종양 진단을 받은 경우입니다. 11년도 더 됐군요. 앞에서는 불과 몇 개월 전에 진단을 받은 것이고 이 경우는 11년도 더 돼  시효가 문제될 수 있습니다. 보험금 시효는 2년입니다. 본 변호사 생각에는 이런 경우 2008. 1. 1일부터 시효가 진행된다고 생각합니다. 따라서 금년을 넘기지 말아야할 것입니다. 

9. 거꾸로 암에서 경계성 종양으로 내려간 질병의 경우는 어떻게 되겠느냐하는 문제입니다. 이런 경우 2008. 1. 1일 이전에는 암이었으나 그 이후에 국가에서 경계성 종양으로 코드를 변경하여 문제가 된 경우입니다. 암 보험금을 받을 수 없다는 이야기인가요? 이것 역시 매우 중요한 문제라 할 것입니다.

2008. 1. 1일 이후에 보험계약을 체결한 경우에는 이 경우 경계성종양 보험금을 받는 것은 당연합니다.

10. 이번에 새로 코드가 변경된 경계형 악성의 장액성 낭선종(Serous cysta denoma, borderline는 본변호사가 소송 경험이 있습니다. 2005년경에 암 췌장에 경계형 악성의 장액성 낭선종(Serous cysta denoma, borderline진단을 받았는데 담당 의사가 C56 코드를 부여하여 하는데 경계성을 의미하는 borderline영어 단어를 보고 착각하였는지 D코드를 부여하였습니다.

보험회사는 이 진단서를 보고 경계성종양 진단 보험금을 지급하였습니다. 그러나  경계형 악성의 장액성 낭선종(Serous cysta denoma, borderline)은 경계성종양이 아니고 국가에서 악성암을 인정하였던 것입니다. 소송에서 승소하여 암 보험금을 받은 사례가 있습니다.

11. 2008. 1. 1일 이후에 보험 계약을 체결한 경우 2008. 1. 1일 이후에 위와 같은 진단을 받은 경우에는 이제 경계성종양을 받게 됩니다.

12. 다만 2008.1.1일 이전에 체결한 경우는 이야기가 전혀 다릅니다.

이때는 당연히 암 보험금을 지급하여야합니다. 왜냐하면 암보험 상품을 만들 당시에는 위와 같은 경우 암으로 보고 상품이 만들어졌을 것이고 계약자가 당연히 암 보험금에 해당하는 보험료를 납부했기 때문입니다. 이런 경우 보 당연히 보험금을 지급하는 것이 논리적으로 타당합니다.

13. D76.1 은 어떻게 될까요.

 D76.1 은 혈구탐식성 림프조직구증(Hemophagocytic lymphohistiocyto -sis)이라는 희귀 질병입니다.  D76.0 달리 분류되지 않는 랑게스한스 세포 조직구증은 2008. 1. 1일부터 악성 암으로 분류되었지만 이 혈구탐식성 림프조직구증은 그대로  D76.1 으로 남아있어 보험 계약에서는 분쟁의 여지가 큽니다. 예후가 악성 암 못지않아 보험회사에 따라서는 암 보험금을 지급하는 사례가 많은 것으로 알고 있습니다.

2009. 7. 1일 강형구변호사 최종 수정

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