1. 랑게르한스 조직구증(Langerhans cell histiocytosis)은 일반인에게 널리 알려질 정도로 흔한 질병은 아닙니다. 혈액에 생기는 질병 중 하나로 항암 치료를 하고 5년 생존률도 40-45%로 일반적인 암보다 생존율이 더 좋지 않은 질병입니다.

2. 종전 한국표준질병사인분류에서 랑게르한스 조직구증을 경계성 종양(D76.0)로 분류됐었습니다. 보험회사는 당연히 경계성종양 보험금만 지급하였습니다. 다만 본 변호사가 병원에서 암에 준하여 치료하므로 보험 계약상 암 보험금 지급이 타당하다고 H 화재해상을 상대로 2008년 경 일반암 및 다발성 소아암(다른 보험회사는 고액암으로 표현) 보험금 청구 소송을 제기하였고 서울중앙지방법원에서 우리나라 최초로 승소판결을 받아내기도 하였습니다.

3. 여하튼 얼마 전까지만 해도 경계성 종양(D76.0)으로 분류됐기에 보험회사를 상대로 암보험금 청구 소송에서 승소한 경우만 일반암 보험금은 물론 고액암 보험금을 수령하였던 것입니다.

4. 그런데 한국표준질병사인분류가 2011. 1. 1. 부터 이 질병을 경계성 종양(D76.0)에서 악성종양 C 96.0, 즉 림프, 조혈 및 관련 조직의 기타 및 상세 불명의 악성신생물로 변경하였습니다. 한국표준질병사인분류가 일선 병원의 치료 현실을  반영한 조치라할 것입니다.

5. 다시 말하면, 2011. 1. 1.부터 이 질병은 경계성 종양에서 악성종양(암)으로 바뀐 것입니다. 암 보험계약에서는 경계성 종양이냐 악성종양(암)이냐 어느 쪽으로 분류되느냐는 보험금 액수가 크게 차이 나므로 특히 중요합니다.  경계성종양은 암보험금의 10-20% 에 불과합니다.

6. 2011. 1. 1. 부터 위 질병으로 진단된 경우, 보험회사는 당연히 암 보험금을 지급하고 있습니다. 또 고액암(또는 다발성 소아암) 보험금을 인정하는 계약을 체결한 경우는 고액암(또는 다발성 소아암) 보험금도 지급하고 있습니다.

7. 문제는 2011. 1. 1. 이전에 위 질병 진단을 받은 사람들입니다. 계약자 쪽에서는 그 이전에 경계성종양 진단을 받았어도 변경된 한국표준질병사인분류가 효력을 발생하는 2011. 1. 1. 부로 악성 암이 되는 것이므로 2011. 1. 1. 에 암 진단으로 보아야한다, 그러므로 암보험금을 지급하여야한다는 논리입니다. 그러나 보험회사들이 그렇게 호락호락 보험금을 지급하지 않습니다.

8. 변경된 한국표준질병사인분류가 2011. 1. 1. 부터 효력을 발생하므로 이날 이후에 진단된 경우에 한하여만 암보험금을 지급하겠다는 것입니다. 거의 대부분의 보험회사가 이런 입장에 있습니다. 물론 예외는 있을 것입니다.

9. 기업이란 영리를 추구하므로 지출을 조금이라도 줄이려하는 것은 당연하고 보험회사도 예외일리 없습니다. 본 변호사가 느낀 점은 대부분의 보험회사는 어떤 방법이든지 작은 단서라도 찾아 보험금 지급이 안 되는 쪽으로 노력하고 있다는 사실입니다 .

10. 본 홈페이지 구석구석 살펴보면 당연히 지급받아야할 보험금조차 계약자가 갖은 고초를 거쳐 보험금을 받는 경우를 많이 보았을 것입니다. 가장 계약자를 힘들게 했던 사건은 외상으로 귀가 들리지 않게 돼 장해보험금을 청구하였는데, 귀에 귓밥이 있어 소리가 나 병원 차트에 기재된 것을 이명이라면서 고지 위반 트집을 잡는 것을 시작으로 사사건건 시비를 걸고 나중에는 4개 대학병원으로부터 장해 진단서를 끊어 오게 하고 막상 진단서를 끊어오자 그때는 또 다른 핑계를 대는 등 계약자를 피 말리게 했던 경우입니다.

11. 여하튼 보험회사는 보험금을 지급치 않으려고 온갖 수단을 다 동원하는  회사입니다. 그런데 이런 고정 관념을 깨는 일이 제 앞에서 벌어진 것입니다.

12. 앞서 언급한 바와 같이 보험회사는 2011. 1. 1. 이전에는 랑게르한스 조직구증 진단을 받은 계약자에게 경계성보험금만 지급하였습니다. 그런데 한국표준질병사인분류가 변경된 2011. 1. 1 이후 국내의 어떤 보험회사가 이렇게 자기 회사에서 경계성보험금을 지급했던 계약자를 추적하기 시작하였습니다.

13. 그리고는 놀라운 일이 벌어진 것입니다. 해당 계약자를 찾아서는 일일이 2011. 1. 1. 부터 제도가 바뀐 사실을 설명하고 랑게르한스 조직구증 환자에게 암보험금을 지급하겠다는 것입니다. 사실 계약자는 한국표준질병사인분류가 무엇인지, 어떤 내용이 담겨있는지, 어떤 질병이 경계성종양에서 암으로 변경됐는지 등을 알 수 있는 사람이 거의 없습니다. 보험업을 전문으로 하는 보험회사나 알고 있을 뿐이지요. 그러니 보험회사가 이런 것을 챙기지 않으면 계약자는 모르고 당할 수 밖에 없는 것이 보험의 구조입니다. 

14. 당연히 지급하여야할 보험금조차 갖은 방법으로 꼬투리를 잡아 지급치 않는 풍토에서 보험회사가 먼저 계약자를 추적하고 암 보험금을 지급하는 것을 알게 된 본 변호사는 큰 충격을 받았고 너무나도 큰 감동을 주더라 이런 이야기입니다.

15. 본 변호사는 감히 그 보험회사를 여기서 공개하기로 결정하였습니다. 이렇게 훌륭한 일을 한 보험회사를 널리 알리는 것도 보험 전문 변호사의 의무이자 기쁨이라 생각되기 때문입니다.

16. 그 보험회사는 PCA 생명보험입니다. 일반인들 기억에 다소 생소한 보험회사이나 여하튼 이런 보험회사가 국내에 활동하고 있습니다. 본 변호사가 알기로는 푸르덴셜이라는 보험회사는 미국과 영국 두 나라에 있는데, 해외 어느 나라에 먼저 진출하는 쪽이 푸르덴셜생명이라는 상호를 사용하고 후발 주자는 다른 명칭으로 사용하는 것으로 알고 있습니다.

17. PCA생명이 세계적인 보험회사이지만 국내에서는 그 시장 점유율이 너무 작아서인지 모르겠지만 본 변호사는 이 보험회사와 보험 소송을 한 경험이 많지 않습니다. 2005년경에 난소의 경계성 종양 진단받은 분에 대하여 암 보험금 청구 소송을 제기하여 승소하였던 경험이 있고 최근에 다른 암과 관련하여 소송을 벌이고 있는 것이 전부인 것 같습니다. 어느 경우이든지 보험회사로서는 법원의 판단을 받아 보아야할 그런 사건들이었습니다.

18. 여하튼 보험회사가 스스로 나서서 챙겨주지 않는 한 경계성종양보험금을 받은 랑게르한스 조직구증 환자가 스스로 한국표준질병사인분류를 확인하여 암보험금을 청구하는 것은 불가능합니다. PCA생명은 시치미를 떼고 있었으면 수십억 원의 보험금을 절약하였을 것이나 눈앞의 이익을 버리고 아무 것도 모르는 계약자를 일일이 추적하여 암보험금을 지급하였습니다. 이 보험회사야말로 진정으로 고객을 위한 보험회사가 아닌가 싶습니다.

19. 바로 비교되는 이야기로 들어가겠습니다. 

PCA생명과 K 생명 두 군데에 암보험에 가입한 분이 있었습니다. 이 분이 2008년경에 랑게르한스 조직구증 진단을 받았고 그 시절에는 한국표준질병사인분류가 그렇게 분류하였으므로 PCA생명과 K 생명으로부터 경계성종양보험금을 받았었습니다.

20. 그런데 2012년 어느 날 PCA 생명으로부터 전화가 걸려왔는데, 앞에서 이야기한 내용 즉 2011. 1. 1.부터 랑게르한스 조직구증이 암으로 바뀌어 계약자를 추적하여 암보험금을 지급하고 있다는 것이었습니다.

21. 그분은 PCA 생명으로부터 암보험금을 받았습니다. 이번에는 K 생명도 당연히 보험금을 지급하리라 생각하고  K 생명에 전화를 걸었습니다. 그러나  K 생명은 2011. 1. 1. 이전에 이미 진단을 받은 것이므로 암보험금 지급을 할 수 없다고 딱 잘라 거절한 것입니다.

22.  PCA생명과는 정반대였습니다. 한쪽은 아무 것도 모르는 계약자를 적극적으로 추적하여 보험금을 지급하는데, 다른 한쪽은 못주겠다고 하고. 

23. 국내에서 활동하는 같은 생명보험회사들인데도 어찌 이렇게 다른 것일까요? 비록 작은 사건이지만 왜 PCA생명이 세계적인 보험회사로 성장하여 멀리 극동 아시아의 한국에 까지 진출할 정도로 성장하였는지, 그리고 K생명이 국내에서도 힘겹게 사업을 하고 있고 얼마 전 다른 기업에 인수됐는지 그 단서 중 하나를 보는 것 같습니다. 

24. 여하튼 랑게르한스 조직구증이라는 흔치 않는 질병을 앓는 환자에게 시치미를 떼고 모른 척 그냥 넘어갈 일인데도 계약자를 찾아, 보험금 지급을 한 이 보험회사를 계약자는 오래오래 기억할 것입니다.

25. 보험회사들과 오래전부터 다툼을 벌여오고 있는 보험 전문인 본 변호사는 이 이야기를 듣고 훈훈한 감동을 받지 않을 수 없었습니다. 눈앞의 이익보다는 계약자를 더 생각한 PCA생명에 아낌없는 박수를 보냅니다.

24. 마지막으로, K생명도 랑게르한스 조직구증이라는 암을 앓고 있는 자기 회사의 계약자를 눈 앞의 이익보다 대국적인 견지에서 소중하게 챙겨주기를 기원합니다.

2012. 12. 26.

(강형구변호사 ☎(02)536-8633 팩스 02-592-7789)

kg503@naver.com

[강형구 변호사는 보험에 관한한 대단히 운 좋은 변호사입니다. 또 20년 가까이 많은 보험사건을 경험하였습니다. 귀하가 전국 어디에 있든지 귀하의 보험 상담을 친절하고 성의껏 해드립니다. 운 좋고, 경험 풍부한 변호사가 보험금을 받아드리겠습니다. ]

* 본 내용 저작권은 강형구변호사에게 있습니다. 전부 또는 일부 변형하여 개재하는 카페, 블로그, 사이트, 잡지, 신문 등 담당자 여러분은 출처를 분명 밝혀주시기 바랍니다. 이런 경우 언제든지 환영합니다. 그렇지 않은 경우 민· 형사상 손해배상 및 처벌됩니다.