백혈병의 수술 보험금 - 척추강내 항암제 주입술, 케모포트 삽입술의 수술보험금

1. 백혈병은 혈액암입니다. 다른 종류의 암, 예컨대 위암이나 폐암 등의 종양은 눈에 보이므로 이런 암은 수술로 제거하는 것이 일반적입니다.

2. 그런데 백혈병 같은 혈액암은 다릅니다. 백혈병은 ‘혈액 세포 중 백혈구에 발생한 암’으로 혈액 세포에 암이 있으므로 이를 수술로 제거하는 것은 불가능하므로 다른 방법이 사용됩니다.

3. 백혈구에 생긴 암세포를 제거하기 위하여, 고용량의 항암제를 척수강내로 항암제를 투여하는 척추강내 항암제 주입술이 많이 사용됩니다. 뇌와 척수 내부에는 항암제가 잘 도달하지 못하므로 꼬리뼈 부근을 1.5 cm 미만 절개하고 허리뼈 사이를 통해 긴 주사바늘을 거미막 밑 공간, 즉 피부, 피부 밑 조직, 근막 및 척추 사이의 공간을 지나 경막이 뚫릴 때까지 찔러 넣어 척수강에 항앙제 약물을 투입하고 나서 1~2 바늘 봉합을 하는 조치를 하게 되는 처치가 척추강내 항암제 주입술입니다. 기구를 사용하여 생체에 절단, 적제 등의 조작을 가하고 있는 수술로, 천자 조치의 일종이라 할 것입니다.

4. 이 척추강내 항암제 주입술은 척수강내로 항암제의 혈관의 누액으로 인한 피부 괴사 등의 국소 합병증의 위험성 및 반복되는 천자로 인한 환자의 고통과 상당한 기간 유지할 경우 세균 감염 등의 우려가 있어 오랜 기간 숙련 받은 의사가 필요한 수술이기도 합니다.

5. 다음은 케모포트 삽입술의 경우를 살펴보겠습니다. 케모포트 삽입술은 쇄골하정맥에 삽입하게 되는 중심정맥 카데타의 하나인 케모포트를 피하조직에 설치하고 제거하는 것으로 기구를 사용하여 생체에 절단, 적제를 가하고 있는 수술입니다. 보통의 케모포트 삽입술은 매 수술마다 0.5cm미만 절개하고 봉합은 1~2바늘을 하고 있는 점에서 “피부나 점막, 기타의 조직을 의료 기계를 사용하여 자르거나 째거나 조직을 가하여 병을 고치는 일”의 사전적인 의미의 수술에 해당할 뿐만 아니라 기구를 사용하여 생체에 절단, 적제 등의 조작을 가하고 있는 수술입니다. 그리고 혈액암을 치료하기 위해 고용량의 항암제를 주입하여 항암치료를 하기 위한 필수적인 과정이라는 점에서 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 수술이라 할 것입니다.

6. 한편 사전적 의미의 수술은 피부나 점막, 기타의 조직을 위료 기계를 사용하여 자르거나 째거나 조작을 가하여 병을 고치는 것을 의미합니다.

7. 이 척추강내 항암제 주입술과 케모포트삽입술은 오래 전부터 보험상품과 관련하여 수술에 해당하는지 여부가 논란이 돼 왔습니다.

8. 보험회사의 상품에 따라 다르지만 수술은 최초 1회만 지급하는 경우도 있지만 수술할 때 마다 수술 급여금을 지급하는 경우도 많습니다. 척추강내 항암제 주입술과 케모포트삽입술을 수술로 보게 되면 주입술을 시행할 때마다 수술급여금을 지급하여야하게 됩니다. 문제는 이 척추강내 항암제 주입술이 환자 상태에 따라 최소 수회에서 많게는 수 십 회에 이르는 등 수술 횟수가 많다는 사실입니다.

9. 수술급여금이 1회당 50만원부터 3000만원까지 보험 상품에 따라 다양합니다. 그래서 한 두 차례가 아니라 수 십 차례 수술을 하게 되면 수술급여금이 눈덩이처럼 커지게 됩니다. 어떤 보험 상품은 단 1회만 수술보험금을 지급하기도 하고 또 어떤 보험 상품은 60일 내에 1회 수술만 지급하는 것으로 제한하기도 합니다.

10. 본 변호사가 경험으로는 42회의 척추강내 항암제 주입술을 시행한 경우도 있었습니다. 42회라면 1회당 수술비가 50만원이라면 2100만원입니다. 만일 1회당 3000만원이라면 천문학적인 금액으로 커지게 됩니다.

11. 여하튼 이 척추강내 항암제 주입술이 수술에 해당하는지 여부가 문제입니다. 본 변호사가 환자를 대리하여 척추강내 항암제 주입술을 수술로 보고 1회당 해당 수술급여금을 받게해 준 사례가 있습니다. 이는 지극히 예외적인 경우이지만 보통은 보험회사가 최초 2 ~ 3회 정도는 수술로 인정하기도 하지만 수술 횟수가 많아지면 수술 급여금이 커지고 보험회사는 보험금 부담 때문에 보험금 지급을 거절하는 것이 보통입니다.

12. 일반적으로 보험 약관에서 정한 수술의 정의는 “이 계약에 있어서 수술이라 함은 …… 의사의 관리 하에 수술의 종류 및 등급분류표에서 정한 행위[기구를 사용해서 생체(生體)에 절단(切斷), 적제(摘除) 등의 조작(操作)을 가하는 것” 이라고 규정하고 있습니다.

13. 대부분의 보험 상품은 별첨으로 수술의 종류와 등급 분류표를 규정하고 있으며 별첨 말미에 “상기의 ‘수술의 종류 및 등급분류표’ 상의 수술을 대신하여 완치율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정하고 있는 첨단의 의료기법으로 시술한 경우에는 ‘수술의 종류 및 등급분류표’ 상의 동일부위 수술로 봅니다.”라고 규정하고 있습니다.

14. 또 어떤 보험 상품은 별첨 “수술분류표”의 (비고) 란에 ‘1. 치료를 목적으로 한 수술 “치료를 목적으로 한 수술” 이란 치료를 위한 수술을 말하며, 예를 들어 미용정형 수술, 질병을 직접적인 원인으로 하지 아니하는 불임수술 또는 제왕절개수술, 충수위 예방적 수술, 진단, 검사를 위한 수술 등은 해당되지 아니한다.’ 라고 규정하고 있습니다.

15. 보험 상품마다 다른 수술의 정의를 여기서 다 기술할 수는 없습니다. 분명한 것은 척추강내 항암제 주입술은 기구를 사용해서 생체(生體)에 절단(切斷), 적제(摘除) 등의 조작(操作)을 가하는 것은 명백합니다. 다만 흡인(吸引), 천자(穿刺) 등의 조치에 해당하여 수술보험금 제외되는지 여부는 논쟁의 여지가 있습니다.

16. 척추강내 항암제 주입술은 완치율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정하고 있는 첨단의 의료기법으로 시술한 경우에 해당한다고 봅니다. 또 치료를 목적으로 한 수술에 해당하는 것이지 미용정형 수술, 불임수술 또는 제왕절개수술, 충수위 예방적 수술, 진단, 검사를 위한 수술 등은 해당되지 아니한 것이 명백합니다. 따라서 척추강내 항암제 주입술은 보험 상품에 따라 다르지만 일반적으로 수술에 해당한다할 것입니다.

17. 하급심 법원 따라서는 이를 인정하는 판례가 있지만 그 반대되는 판례도 있습니다. 서울중앙지방법원 2003. 6. 25. 선고 2002나52953 판결에서 ‘중심정맥관 삽입술이 암치료 개인보험의 보험약관에서 정한 암치료를 직접 목적으로 하는 수술에 해당하지 아니한다’ 라고 판시하였습니다. 서울중앙지방법원 2013. 4. 30. 선고 2012가합517721 판결에서 ‘중심정맥관삽입술 및 요추천자 주입술은 이 사건 조항에서 정한 수술에 해당한다고 보기 어렵다’고 판시하였습니다.

18. 그러나 대법원이 색전술도 넓은 의미의 수술에 포함된다며 최신의 의학개념을 수술의 개념에 포함시키는 취지로 판시한 것을 보면 수술의 개념은 시대의 흐름과 의학 발달에 따라 달라질 수 있음을 알 수 있습니다.

19. 보험 상품은 셀 수 도 없이 많고 수술에 관한 보험 약관 내용도 천차만별입니다. 따라서 단정적으로 수술급여금을 ‘받을 수 없다’ 라든지 또는 ‘받을 수 있다’ 라고 단정할 수 없습니다. 다만 보험 상품에 따라 수술보험금을 받을 수 있는 경우가 있으므로 선입견을 가지고 쉽게 포기할 일은 아닙니다. 본 변호사는 척추강내 항암제 주입술을 42회 시행한 경우에 1회당 500만원씩 2억 1000만원을 보험회사로부터 받게 해준 사례가 있습니다. 비록 쉽지 않았지만 경우에 따라서는 이런 경우가 있을 수 있는 것입니다.

2017. 6. 22.

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